Leberbildgebung – was der Chirurg vom Radiologen braucht

Lautet die Antwort „ja“, dann ist der nächste Schritt eine umfassende Bildgebung. Anhand dieser entscheidet sich nämlich, ob eine Resektion auch tatsächlich durchführbar ist und welche lokalen Verfahren zur Entfernung des betroffenen Gewebes am besten geeignet sind. Diese Bildgebung unterscheidet sich dann von der vorher durchgeführten diagnostischen Bildgebung. „Der Chirurg braucht eine Bildgebung, die über das hinausgeht, was für die reine Diagnose der Tumorerkrankung notwendig ist“, betont Prof. Dr. Martin Angele, Leiter der Onkologischen Chirurgie am LMU Klinikum Großhadern.

Ob eine Resektion das Verfahren der Wahl ist, hängt zuallererst einmal von der Leberfunktion ab. „Insbesondere bei onkologisch vorbehandelten Patienten ist häufig eine Einschränkung der Leberfunktion feststellbar“, erklärt Angele. Dann sind folgende Fragen zu klären: Wo ist der Tumor bzw. wo sind die Tumoren lokalisiert? Welche Gefäße müssen reseziert werden? Wie groß ist das Restlebergewebe, das übrigbleibt?

Für die morphologischen Fragestellungen, also die Anzahl und die Lokalisation der Leberläsionen, ist die kontrastmittelverstärkte Magnetresonanztomographie (MRT), insbesondere unter Verwendung leberspezifischer MRT-Kontrastmittel, die Untersuchungsmethode der Wahl.  „MRT ohne Kontrastmittel macht bei onkologischen Patienten keinen Sinn“, stellt Angele klar. Die kontrastmittelverstärkte MRT ist auch bestens dazu geeignet, die Gallenwege darzustellen und weitere Läsionen – beispielsweise Metastasen – aufzufinden, die bei der diagnostischen Bildgebung noch nicht sichtbar waren. Für die Darstellung der Gefäße, insbesondere der Pfortaderäste und der Lebervenenäste, ist jedoch die Computertomographie (CT) deutlich besser geeignet. „Bei komplexeren Leberresektionen braucht man auf jeden Fall beide bildgebenden Verfahren. MRT und CT sind komplementäre Untersuchungen, die sich gegenseitig ergänzen“, bekräftigt Angele.

Die Darstellung der Gefäße ist deshalb so wichtig, weil der Chirurg den pathologischen Sachverhalt gewissermaßen von den Gefäßen her betrachtet. Sprich: Es geht um die Frage, welche Lebervenen erhalten bleiben und welche der Resektion zum Opfer fallen, und um die Identifizierung der davon betroffenen Lebersegmente. Muss zum Beispiel die rechte Lebervene entfernt werden, ist automatisch eine Hemihepatektomie des rechten Leberlappens erforderlich. Bei einem zentralen Befall – also knapp an der Gallenganggabel oder im Bereich des Leberbinnenraumes – wird die Situation von der Pfortader kommend betrachtet. „Insbesondere auf der rechten Seite des Leberlappens ist das ziemlich trickreich“, unterstreicht Angele. Die zweidimensionale Darstellung in den Anatomieatlanten kann nämlich mitunter in die Irre führen, wie der Münchener Leberchirurg anhand eines spezifischen Beispiels erläutert: „Die Segmente fünf und acht liegen ventral, die Segmente sechs und sieben liegen dorsal – und nicht nebeneinander, wie man anhand der Lehrbücher vermuten würde.“

Die folgenden Bilderstrecken zeigen erweiterte Leberresektionen und chirurgische Möglichkeiten bei Lebermetastasen und dem Kolorektalen Karzinom:

Fall 1: Zweizeitige Leberresektion

Fall 2: In-situ-Split + nachfolgende Resektion, Alternative: Pfortaderembolisation

Fall 3: Leberresektion + lokale interventionelle Verfahren

Sind all diese Fragen geklärt, so steht die Wahl der am besten geeigneten Lokaltherapie an. Abhängig von der Tumorlokalisation, der Komorbidität des Patienten und der Leberfunktion fällt die Entscheidung zwischen einem chirurgischen Eingriff und einem interventionellen Verfahren wie Thermo-, Radiofrequenz-, Mikrowellen- oder Kryoablation. Der Experte nennt zwei Beispiele, bei denen die Entscheidung klar ist: Eine solitäre, einen Zentimeter große Lebermetastase an der Aufgabelung zwischen dem vorderen und hinteren Pedikel im rechten Leberlappen fällt eindeutig in den Aufgabenbereich des interventionellen Radiologen. Ein großer Herd, der über zwei oder mehrere Lebersegmente reicht, ist ein klassischer Fall für den Chirurgen. Häufig werden die Verfahren auch kombiniert: Zum Beispiel eine Hemihepatektomie des rechten Leberlappens bei gleichzeitiger interventioneller Therapie eines einzelnen Herdes in einem anderen Lebersegment. „Das sind Individualentscheidungen, die im interdisziplinären Tumorboard getroffen werden“, unterstreicht Angele.

„Bei der Nachsorge nach leberchirurgischen Eingriffen ist die MRT Goldstandard“, sagt der Leberchirurg: „Um allerdings den Gesamtkontext zu beurteilen, ist die CT das bessere Verfahren.“ Denn der Patient kann neben Rezidivmetastasen in der Leber auch Metastasen, z.B. peritoneale und pulmonale, oder auch ein Rezidiv im Bereich des Primärtumors entwickeln. Dazu kommt, dass im niedergelassenen Bereich, wo ja die Bildgebung für die Nachsorge hauptsächlich stattfindet, leberspezifische MRT-Kontrastmittel häufig nicht verwendet werden. „Auch ist die Qualität der MRT-Bildgebung im niedergelassenen Bereich sehr unterschiedlich

Für eine gelungene Nachsorge ist also das richtige Zusammenspiel aus MRT- und CT-Bildgebung – beide kontrastverstärkt – ausschlaggebend“ merkt Angele abschließend an.