Das A und O der Leberbildgebung

„Ich freue mich über das Revival der eisenhaltigen MRT-Kontrastmittel“, bekennt Priv.-Doz. Dr. Tobias Jakobs, Chefarzt der Klinik für Diagnostische und Interventionelle Radiologie am Krankenhaus Barmherzige Brüder München. Denn mit dem vor kurzem zugelassenen Kontrastmittel mit dem Wirkstoff Ferucarbotran auf Basis superparamagnetischer Eisenoxid-Partikel (SPIO) steht erstmals seit 2009 in Deutschland wieder ein eisenhaltiges MRT-Kontrastmittel zur Verfügung. „Ich habe eisenhaltige Kontrastmittel schon damals sehr geschätzt“, erinnert sich Jakobs: „Und ich bin zuversichtlich, dass sie nun speziell in der Lebertumordiagnostik sowohl die Präzision als auch die Sicherheit für die Patienten weiter erhöhen werden. Eine präzise Leberbildgebung ist das A&O.“

In der MRT-Bildgebung wird eine Reihe unterschiedliche Informationen kombiniert: T1-gewichtete Sequenzen, T2-gewichtete Sequenzen, diffusionsgewichtete Sequenzen und Kontrastmitteldynamik. Eisenhaltige Kontrastmittel bieten eine zusätzliche Information, denn Eisen wird von den sogenannten Kupffer-Sternzellen aufgenommen, die ausschließlich in gesundem Lebergewebe vorkommen. An Orten, an denen das eisenhaltige Kontrastmittel nicht aufgenommen wird, findet in einer T2-gewichteten Sequenz keine Relaxationsverkürzung statt. Das gesunde Lebergewebe verfärbt sich also dunkel, potenziell tumoröse Läsionen erscheinen hell. Dieser Kontrast ist besonders gut erkennbar. „Das menschliche Auge liebt es, weiß auf schwarzem Grund zu sehen“, sagt Jakobs. Dass eisenhaltige Kontrastmittel ungefähr acht bis zehn Minuten brauchen, um in die Leber zu gelangen, stellt aus seiner Sicht kein Problem dar: „Diese Zeit kann man mit anderen Sequenzen überbrücken. Man muss nur den Sequenzbaum so umstricken, dass keine wertvolle Messzeit ungenutzt verstreicht.“

Der Münchener Chefarzt betont den hohen Stellenwert von Kontrastmitteln bei MRT-Untersuchungen der Leber: „Die MRT ist für Untersuchungen der Leber das genaueste bildgebende Verfahren. Und solche Spezialkontrastmittel erhöhen die Wahrscheinlichkeit einer präzisen Diagnostik nochmals.“ Weist die Leber eine Veränderung auf? Handelt es sich dabei um eine bösartige oder um eine gutartige Veränderung? Liegt ein primärer Leberzellkrebs vor? Bei Vorliegen einer Tumorerkrankung: Handelt es sich um Metastasen? Wie groß, wie zahlreich sind die Läsionen? Wo genau liegen sie? All diese Fragen müssen für die Therapieentscheidung möglichst präzise beantwortet werden können, unterstreicht Jakobs: „Davon hängt ab, ob ein Patient noch operabel ist oder nicht. Oder ob er vielleicht operabel ist, nachdem man zuvor einen anderen Tumor mittels minimal-invasiver Therapie ausgeschaltet hat.“

Jakobs‘ Spezialgebiet ist die interventionelle Radiologie. Er therapiert Lebertumore mit diversen transarteriell oder perkutan durchgeführten minimal-invasiven Verfahren, indem er Sonden direkt in den Tumor einbringt und das Gewebe mittels Hitze (manchmal auch mittels Kälte) zerstört. Oder er führt auf interventionellem Weg Verfahren durch, die eine Operation erst ermöglichen, etwa die Pfortaderembolisation. Diese kommt dann zum Einsatz, wenn zum Beispiel nur der rechte Leberlappen stark befallen ist. Dann wird die Pfortader des (größeren) rechten Leberlappens verschlossen, so dass das Blut in den (kleineren) linken Leberlappen umgeleitet wird; dieser hypertrophiert, wächst und ist nach vier bis sechs Wochen so groß, dass der rechte Leberlappen chirurgisch entfernt werden kann und dennoch ausreichend gesundes Lebergewebe übrigbleibt. Als Bildsteuerungsmethode freilich kommen bei Leber-Interventionen CT und Ultraschall zum Einsatz. Dabei kann es passieren, dass der Tumor gar nicht sichtbar ist. „Aber durch die zuvor durchgeführte kontrastmittelverstärkte MRT-Bildgebung weiß man genau, wo der Tumor liegt. Die Elektrode lässt sich also sicher im richtigen Bereich positionieren und der Tumor kann auf diese Weise „verkocht“ werden.“

Interventionelle Eingriffe finden in Deutschland praktisch ausschließlich in Krankenhäusern statt. Das liegt zum einen daran, dass diese Leistungen von den Versicherungsträgern im ambulanten Setting größtenteils nicht bezahlt werden, zum anderen bestehen grundsätzliche Hindernisse: „Es macht ja Sinn, dass die Eingriffe in einem Krankenhaus durchgeführt werden“, erläutert Jakobs, der jahrelang parallel zu seiner Tätigkeit als Chefarzt als Gesellschafter in einer radiologischen Gemeinschaftspraxis tätig war: „In einer niedergelassenen Praxis stehen nicht die notwendigen Ressourcen zur Verfügung. Für den Fall, dass eine Blutung oder eine andere Komplikation auftritt, müsste ein Chirurg schnell verfügbar sein. Das ist in der Regel nicht der Fall.“

Sehr wohl aber kann sich Jakobs vorstellen, dass interventionelle Eingriffe an der Leber in einem tagesklinischen Setting durchgeführt werden. Das heißt: Nach dem Eingriff wird der Patient im Krankenhaus einige Stunden beobachtet und geht dann nach Hause. „Ob eine tagesklinische Behandlung vertretbar ist, hängt natürlich vom Patienten ab“, sagt der Chefarzt: Ein dynamischer, mittelalter Patient ohne Begleiterkrankungen mit intaktem sozialem Umfeld, dessen Tumor nicht von Risikostrukturen umgeben ist, könne gut tagesklinisch versorgt werden – im Gegensatz zu einen multimorbiden 82-Jährigen, der alleine lebt und dessen Tumor an eine kritische Struktur wie die Gallenblase oder den Darm grenzt. „Für tagesklinische interventionelle Radiologie sehe ich ein großes Potenzial“, bekräftigt der Experte, „zumal die Bundesregierung Tendenzen verfolgt, medizinische Behandlungen zunehmend zu ambulantisieren.“